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¿Y ahora qué?

Obras Sociales y Prepagas … ¿Y ahora qué?

Obras Sociales y Prepagas … ¿Y ahora qué?
Por Elizabeth «Loli» Guibaudo

La salud es sin ninguna duda lo más valioso que tenemos como seres humanos junto con la libertad. Cuando nos falta o cuando anda “flaqueando”, es cuando más nos damos cuenta de su importancia; y muchas veces nos encontramos con miles de trabas y problemas que nos generan las obras sociales y las prepagas. Sobre todo cuando de lo que “está o no cubierto” se trata.

Es muy habitual que cuando nos contactamos con los vendedores de obras sociales o prepagas nos hagan creer que todo estará bajo control al momento de necesitarlas; pero también es muy habitual que cuando las necesitemos nos encontremos con que más de una vez rechazan la prestación diciendo que “no está cubierta”. Y aquí hay que tener mucho cuidado porque, lamentablemente, hay ocasiones en las que sólo se trata del famoso “si pasa, pasa” porque en rigor de verdad muy pocos o diría casi nadie sabe a ciencia cierta qué cubren o mejor dicho qué deben cubrir las obras sociales.

En esta columna del ¿Y ahora qué? te voy a contar entre otras cosas dónde podés consultar si la prestación médica que necesitás está cubierta y algunos otros temas más, que son importantes a tener en cuenta cuando tenés obra social o medicina prepaga.

Empecemos.

¿Qué cobertura tengo con una obra social?

La obra social tiene que darte básicamente esto que te voy a enumerar, pero hay mucho más:

  • atención médica;
  • atención odontológica;
  • internación;
  • rehabilitación;
  • plan materno infantil;
  • programas de prevención de cánceres femeninos;
  • salud mental;
  • salud sexual y reproductiva;
  • atención por HIV/SIDA;
  • cuidados paliativos;
  • hemodiálisis y diálisis;
  • prótesis;
  • tratamiento de adicciones;
  • tratamiento de enfermedades poco frecuentes;
  • medicamentos.

Como te dije al principio esto es lo más básico pero existe un listado completo y detallado de TODAS las prestaciones médicas OBLIGATORIAS que deben brindar las obras sociales y medicinas prepagas.

¿Cuál es el listado y dónde lo consulto?

El listado está en el Programa Médico Obligatorio (PMO) que es una resolución dictada por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2002 y que establece no sólo las prestaciones esenciales y obligatorias que deben brindar todos los agentes de salud sino también enumera cuestiones como prótesis y medicamentos.

El PMO como te podrás imaginar es larguísimo y no vale la pena reproducirlo íntegro pero te dejo aquí el link para que ante cualquier duda respecto de si tu prestación está o no cubierta lo puedas consultar completo.

https://www.sssalud.gob.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

Pero como te decía antes, hay algunas cuestiones más, además de lo cubierto o no cubierto que hay que tener en cuenta, mirá:

¿Si tengo obra social o prepaga pueden negarme la atención en un hospital público?

No. Los hospitales públicos no pueden negarte atención médica. Pero el hospital puede cobrarle a tu obra social o prepaga la atención que te dio. Para eso te van a pedir que llenes un formulario declarando cuál es tu obra social y qué prestación recibiste. Decreto 939/2000, Art. 5 y 8.

¿Qué hago si la obra social o prepaga no cumple con las prestaciones que tiene que darme?

Si la obra social no cumple con las prestaciones que tiene que darte podés hacer un reclamo en la obra social. Si es por una urgencia médica o corre riesgo tu vida, la obra social debe responderte el mismo día en que presentás el reclamo. También podés recurrir a la Superintendencia de Servicios de Salud. Para hacer un reclamo tendrás que llenar un formulario y seguir el paso a paso que te dejo a continuación:

https://www.argentina.gob.ar/servicio/reclamar-por-problematicas-de-cobertura-prestacional

Atención que también, ante casos graves, podés buscar una solución judicial rápida a tu problema mediante la acción de amparo.

Resolución 75/1998 Superintendencia de Servicios de Salud.

Ley 16.986. Ley de amparo.

¿Puedo cambiar de obra social?

Sí. Pero tené en cuenta que:

  1. si recién entraste a trabajar tenés que permanecer 1 año en la obra social que corresponde a la rama de tu actividad;
  2. la opción de cambio puede ejercerse solo una vez al año durante el año calendario (cada 365 días);
  3. si ya cambiaste de obra social debés permanecer como mínimo 1 año en la nueva. Vencido ese plazo, podés volver a ejercer tu derecho de opción.

El trámite es gratuito y te dejo aquí debajo el paso a paso para hacerlo:

https://www.argentina.gob.ar/servicio/realizar-opcion-de-cambio-de-obra-social

Decreto 504/1998, Art. 13 y 14.

¿Cómo sé si los estudios que me pide el médico están cubiertos por la obra social?

Para saber si los estudios que te pide el médico te los cubre la obra social podés consultar el Programa Médico Obligatorio (PMO), que enumera todas las prácticas médicas que tienen cobertura. También podés pedir a la obra social una cartilla médica actualizada con todas las prestaciones y profesionales que pueden asistirte.

Resolución 201/2002 Ministerio de Salud. Plan Médico Obligatorio (PMO).

¿Si me jubilo puedo seguir teniendo la misma obra social?

Si te jubilás te corresponde el PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados). Si no deseas pertenecer al PAMI, cuando terminás el trámite jubilatorio podés elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a personas jubiladas y pensionadas.

Te dejo aquí debajo el link para consultar el listado:

https://www.anses.gob.ar/node/5608

Decreto 504/1998, Art. 9.

¿El médico de la obra social puede cobrarme?

El médico de la obra social solo puede cobrarte los coseguros que están en el Plan Médico Obligatorio (PMO). El coseguro es plata extra que tenés que pagar por un servicio médico. Igual que para las prestaciones podés consultar los coseguros mirando el PMO o pidiendo un listado en tu obra social.

Resolución Ministerio de Salud 201/2002.

¿Al afiliarme a una prepaga pueden negarme algunas prestaciones?

No pueden negarte cobertura para las prácticas incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO), pero podés tener períodos de espera o carencia para las prácticas que no estén en el PMO. Esto tiene que estar explicado en el contrato que firmes. Te sugiero que prestes mucha atención a las carencias cuando vayas a contratar y que pidas la enumeración clara de cuáles son y cuánto tiempo duran.

Ley 26.682. Medicina prepaga, Art. 10.

Resolución 201/2002 Ministerio de Salud. Plan Médico Obligatorio (PMO).

¿La prepaga puede aumentarme la cuota?

La prepaga puede aumentarte la cuota siempre que el aumento esté autorizado por el Estado.

Ley 26.682. Medicina prepaga, Art. 17.

¿La prepaga puede aumentarme porque soy una persona mayor?

La prepaga puede aumentarte la cuota si tenés más de 65 años, salvo que tengas una antigüedad mayor a 10 años como beneficiario o beneficiaria en cuyo caso no podrá aumentarte la cuota. El Estado es quien define los porcentajes de aumento.

Ley 26.682. Medicina prepaga, Art. 12.

Con el tema de las obras sociales y las medicinas prepagas hay mucha tela para cortar pero ahora por lo menos tenés algunas herramientas más, para hacer valer tus derechos!

No dejes de mandarme tus dudas e inquietudes y sobre todo de sugerir temas para que desarrollemos en las próximas columnas.

¡¡Agradezco a Mariano Pérez Signa que me pidió especialmente éste!!

nakasone